De belangrijkste verwekker van tuberculose is de Mycobacterium tuberculosis die aërogeen wordt overgedragen (hoesten, niezen,…). Voor transmissie is een langdurig (uren) en intens contact nodig tussen een besmettelijke patiënt en een persoon die dezelfde lucht inademt, en dit in een afgesloten, niet verluchte noch verlichte ruimte.

Een belangrijke eigenschap van de tbc-bacterie is dat deze na infectie lange tijd (een mensenleven) latent aanwezig kan blijven in het lichaam. Onder gunstige omstandigheden kunnen latent aanwezige mycobacteriën opnieuw gaan delen en klinische ziekte veroorzaken. Bij besmetting ontstaat in eerste instantie een latente tuberculose infectie (LTBI) waarbij de ingeademde bacterie onder controle gehouden wordt door het eigen immuunsysteem en geen schade kan aanrichten.

90% van alle besmettingen blijft voor altijd in dit stadium hangen waarbij men niet ziek is, niet besmettelijk is en geen longafwijkingen heeft. ‘Slechts’ 10 % van de besmettingen zal ooit tot echte actieve tuberculose leiden, meestal naar aanleiding van een verzwakking van het immuunsysteem. Hierbij krijgt de bacterie de overhand op de immuniteit, kan zich vermenigvuldigen en zo longschade en dan pas besmettelijkheid veroorzaken. Uiteindelijk kunnen cavernes (holtes) in de longen ontstaan.

Voorbeelden van ziekten of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een verminderde weerstand zijn hiv-infectie, diabetes mellitus, ondervoeding, alcohol‑ en drugsverslaving, maligniteit, radiotherapie, hemodialyse en behandeling met immunosuppressiva (hoge dosis corticosteroïden, TNF-alfa-remmers, anti-rejectietherapie na transplantatie) en psychische stressfactoren (armoede, migratie, legaal statuut, combinatie van vorige, …).